Angehörigen zu helfen, ist für Suchthelfer Psychohygiene.

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Die co-abhängige Institution

Im Herbst 2014 hat in der Bernhard-Salzmann-Klinik (BSK) in Gütersloh die Fachtagung "Das System behandeln" stattgefunden. Der Chefarzt der BSK, Dr. Ulrich Kemper, der auch mein damaliger Vorgesetzter war, hat mir die Möglichkeit eröffnet, mich mit einem Vortrag mit dem brisanten Titel "Die co-abhängige Institution" einzubringen. Nachstehend stelle ich Ihnen den Vortrag in gekürzter Form zur Verfügung.

Der Titel "Die co-abhängige Institution" ist reißerisch, brisant und provokativ. Heutzutage ist Kritik out. Früher war das anders, aber heute gilt: Du musst stets gut drauf sein. Gut-drauf-sein verkauft sich gut. Als Suchttherapeut kenne ich mich mit Ambivalenz richtig gut aus. Ich möchte Sie daher einladen, mit mir eine kleine ambivalente, kritische wie auch kollegiale Gratwanderung zu unternehmen. Bergsteigen ist mit einem Risiko verbunden, aber es macht auch verdammt viel Spaß.

Die süchtige Ambivalenz ist allseits bekannt. Sie drückt sich z.B. in dem Satz aus: „Morgen höre ich auf, versprochen!“ Die Zerrissenheit des süchtigen Wasch-mich-aber mach-mich-nicht-Nass überträgt sich auf das Umfeld. Die Angehörigen erleben alltäglich ein Auf und Ab aus Hoffnung und Enttäuschung. Die co-abhängige Ambivalenz, die aus diesem Auf und Ab entstehen kann, drückt sich z.B. in dem Satz aus: "Wenn er aufhört, wird alles gut werden!" Wenn wir als Suchthilfe ins Spiel kommen, trifft ein Helfersystem auf eine süchtige, co-abhängige Gemengenlage. Auf diese reagieren wir Profis ebenfalls mit Ambivalenz. Ich etikettiere die ungünstige Institutionalisierung der Ambivalenz in rigiden Strukturen und Prozessen plakativ als co-abhängige Institution.

Als Totale Institution benennt der kanadisch-amerikanische Soziologe Erving Goffman Anstalten, die von der Außenwelt weitestgehend abgetrennt sind und autonom funktionieren. Alle Insassen sind einer zentralen Autorität und einem strengen Regel- und Sanktionssystem unterworfen. Mit dem Eintritt in eine Totale Institution wird dem Insassen gezielt jegliche Identität, Freiheit und Würde genommen. Beispiele solcher Institutionen sind Gefängnisse, Klöster, eine Schiffsbesatzung oder eine Armeeeinheit. Früher waren auch Heime und Krankenhäuser total organisiert. Die Psychiatrie-Enquete in den 70ern hat mit der Entrechtung von Heimbewohnern und Psychiatriepatienten in Deutschland glücklicherweise aufgeräumt. Übrigens hatte auch die in der Suchtrehabilitation ehemals weit verbreitete Therapeutische Gemeinschaft eindeutig totale Merkmale.

Was hat das heutige Suchtkrankenhilfesystem mit dem Konzept der Totalen Institution zu tun? Angehörige werden durch die co-abhängige Institution ausschließlich als ein Mittel funktionalisiert, auf die Suchtkranken Einfluss zu nehmen, damit diese weniger konsumieren und eine Therapie aufsuchen. Wie die Identität, Freiheit und Würde der Angehörigen durch diese Funktionalisierung beschnitten wird, möchte ich Ihnen folgend aufzeigen.

2009 habe ich erstmalig über das Angehörigenthema auf einer Tagung referiert. Eigentlich war ich als Experte für ressourcenorientierte Suchttherapie angefragt gewesen, doch aus einer Laune heraus habe ich das Angehörigenthema gewählt. Frohen Mutes begann ich zum Thema zu recherchieren. Dabei stieß im Prinzip auf zweierlei Auffälligkeiten. Erstens fand ich ein großes Nichts. Zugegeben ist diese Bewertung rhetorisch übertrieben. Wer sucht, findet schon ein wenig. Jedoch stellen Sie bitte das Wenige, auf das Sie stoßen, in ein Verhältnis zu dem Überfluss, den Sie zum Themenkomplex Sucht und Suchtmittelkonsum finden. Die homöopathische Dosis des Angehörigenthemas ist in meinen Augen nichts.

Literatur: Abgesehen von alten Schinken aus den 80ern, die ich schon hatte, fand ich kaum neue Literatur. Die Bestseller zum Thema der Angehörigen von Schaef, Mellody, Beattie und auch die deutschen Publikationen von Monika Rennert und Ursula Lambrou stammen alle aus den 80ern des letzten Jahrhunderts und zwar in unveränderter Auflage. Die genannten Werke sind alle gut, aber die Diagnose- und Behandlungskonzepte darin sind obsolet und es gibt keine Auseinandersetzung und Entwicklung. Mit den Büchern, die in den letzten 20 Jahren zum Thema Sucht publiziert wurden, kann vermutlich eine ganze Bibliothek gefüllt werden. Meine Sammlung zum Thema der Angehörigen ist beinah vollständig und füllt nicht einmal ein Regalbrett. Und es sind sogar einige Raritäten dabei, die ich mir extra von Antiquariaten aus Amerika habe schicken lassen.

Wissenschaft: Es gab und gibt keine systematische Forschung zum Thema der Angehörigen. Größtenteils fand ich Fachartikel, die in die Schublade "Theoretisches" oder "Philosophisches" fallen. Der geführte theoretische Diskurs ohne empirische Datengrundlage ist in meinen Augen abgehoben und sinnentleert. Das Jahr 2000 wurde von der Deutschen Hauptstelle für Suchtfragen (DHS) als "„Jahr der Angehörigen" ausgerufen. Der damalige Leiter der DHS formulierte selbstkritisch: "Was aber das Wichtigste ist: Wir müssen uns insgesamt lösen von der Fixierung auf den oder die Missbraucher/in, die oder den Abhängige/n. Auf der anderen Seite müssen wir dafür kämpfen, dass auch Angehörige die Hilfe bekommen, die erforderlich ist." Die Zeitschrift SUCHT wird unter anderem von der DHS herausgegeben. Ich habe die Jahrgänge 2000 bis 2010 der Zeitschrift inhaltlich gesichtet, um der Frage nachzugehen, ob das Jahr der Angehörigen Folgen auf die Forschung hatte. Das Ergebnis war ernüchtern: nur vier Artikel. Die DHS und die Suchtforschung sind bis heute weit davon entfernt, den eigenen, von Hüllinghorst formulierten Anspruch zu erfüllen.

Behandlungskonzepte: Damals, als ich für den Vortrag recherchierte, fand ich nur ein einziges ausgearbeitetes Behandlungskonzept für Betroffene: Das 12-Schritte-Programm (von Al-Anon und von Pia Mellody), umgesetzt für Angehörige. Ein auch heute noch beachtenswertes Konzept, welches allerdings nicht modernen Ansprüchen entspricht. Mittlerweile sind weitere Behandlungskonzepte hinzugekommen, die Sie aber noch an einer Hand abzählen können. Die allgemeine Konzeptlosigkeit drückt sich auch darin aus, dass in den typischen Broschüren, Ratgebern und Angehörigenseminaren, Angehörige ausgiebig über Sucht, Suchtmittel und Suchtmittelkonsum und die Folgen informiert werden. Angehörigenorientierte Inhalte sind dagegen rar. Im Bereich der Kinder in Suchtfamilien bewegt sich inzwischen ein wenig mehr. Doch muss klar sein, wir bewegen uns immer noch auf niedrigem Niveau und haben jede Menge Nachholbedarf.

Angebote: In der Suchthilfestatistik des Jahres 2009 stieß ich während meiner Recherchen auf eine kleine Statistik zu den Angehörigen: "Insgesamt suchten 6% Personen aufgrund einer Problematik eines Angehörigen die Suchthilfeeinrichtung auf... Die Mehrheit (57%) gab als Grund Alkohol-Probleme des Angehörigen an." Haben Sie es bemerkt? Die Angehörigen suchen demnach die Beratung nicht wegen eigener Probleme auf, sondern lediglich wegen der Probleme der Suchtkranken. Die Zahl von 6% ist schon niedrig, doch überschätzt sie die Realität. Angehörige erhalten üblicherweise nur kurze Kontakte. Die längeren Beratungs- und Therapieprozesse sind für die Suchtkranken reserviert. Zu vermuten ist des Weiteren, dass sehr häufig nicht die Probleme der Angehörigen in der Angehörigenberatung im Mittelpunkt stehen, sondern die Suchtproblematik. Die Angehörigen werden genutzt, um indirekt Zugriff auf den unwilligen Suchtkranken zu nehmen. Der tatsächliche Aufwand des Suchthilfesystems für Angehörige ist folglich beträchtlich, in unbekannter Höhe nach unten zu korrigieren.

Gesundheitspolitischer Auftrag: Trotz des immensen Leids von Angehörigen von Suchtkranken und Kindern aus Suchtfamilien als Folge der Sucht, gibt es bis heute keinen eindeutigen gesundheitspolitischen Auftrag an die Suchthilfe, sich um die Betroffenen zu kümmern. Darüber hinaus kranken wir als Suchthilfe daran, dass wir keinen Konsens in Bezug auf die Angehörigen zustande bringen. Wir benötigen ein gemeinsames Angehörigenparadigma, um die träge Politik herauszufordern und ihr einen klaren Auftrag abzuringen. Ich halte dies für entscheidend, sonst wird und kann jedes Engagement früher oder später nur im Sande verlaufen.

Ökonomie: Jeder Realist unter uns weiß, dass die Umsetzung von Hilfeangeboten stärker von der Finanzierbarkeit als von der Notwendigkeit oder der Qualität der Angebote bestimmt ist. Viele der kleinen, erfreulichen Projekte im Bereich der Kinder in Suchtfamilien sind finanziell nicht langfristig abgesichert, vielmehr werden sie zeitlich begrenzt durch Stiftungen ermöglicht. Einer Bekannten von mir wurde die unklare gesundheitspolitische Situation zum Verhängnis. Sie hat eine stationäre Einrichtung für traumatisierte Kinder aus Suchtfamilien aufgemacht. Das Projekt war sogar von der damaligen Drogenbeauftragten der Bundesregierung ausgezeichnet worden. Doch die Krankenkassen bewilligten keine einzige Kostenzusage. Langfristig betrachtet hätte sich das Angebot sicherlich gerechnet. Die Ausgaben hätten präventiv gesundheitliche Spätfolgen verhindert und darüber sich kumulierende Behandlungskosten eingespart. Ökonomisches Denken im Gesundheitswesens ist manchmal wenig nachhaltig.

Zwischenfazit: Suchthilfe, Suchtprävention, Suchtpolitik und Suchtforschung sind total fixiert auf den Themenkomplex Suchtmittelkonsum, Suchtgefahren und Suchtkrankheiten. Komplementär hierzu werden die Angehörigen und Kinder der Suchtkranken kaum beachtet. Der maßlose Überfluss an Aufmerksamkeit, Zeit, Hilfe und Geld, den wir den Suchtkranken schenken, führt zu einem Mangel auf Seiten der Angehörigen. Bezug nehmend auf Goffman beschneiden wir so die Angehörigen in ihrer Würde und Identität.

Die zweite Auffälligkeit, auf die ich 2009 während meiner Recherchen zum Vortrag wiederkehrend stieß, war die Definition der Co-Abhängigkeit als suchtförderndes Verhalten, z.B. nach Uhl & Puhm von 2007: "Co-abhängiges Verhalten umschreibt »suchtfördernde Verhaltensweisen«, d.h. Verhaltensweisen, die bei Bezugspersonen, Suchtprobleme auslösen, verstärken und aufrechterhalten." Diese Definition ist in Deutschland weit verbreitet und die Grundlage dafür, dass wir heute Angehörige mit dem Ziel mit behandeln, den Therapieerfolg der suchtkranken Patienten zu verbessern. Vier Kritikpunkte möchte ich Ihnen zu der Definition aufzeigen, um das Verständnis der Suchthilfe als co-abhängige Institution zu vertiefen.

Falsch: Ich habe mit vielen Angehörigen gearbeitet und eins kann ich mit Überzeugung sagen: Dass Angehörige die Sucht oder Suchtgefahren gefördert haben, habe ich nie erlebt. Ganz im Gegenteil! Die allermeisten Angehörigen kümmern sich liebevoll und erfolgreich. Doch von den erfolgreichen Fällen erfahren wir Fachleute nichts, weil diese große Mehrheit nie in Beratung oder Therapie kommt. Manchmal verhalten sich Angehörige suchtbegünstigend, indem sie den Suchtkranken vor den negativen Folgen seines Handelns schützen. Ich möchte aber den Unterschied zwischen Begünstigen einerseits und Auslösen, Fördern und Aufrechterhalten andererseits betonen. Es gibt indes eine Ausnahme: Personen, die Suchtprobleme haben, fördern Sucht. Die Definition bestimmt keineswegs co-abhängiges Verhalten, sie beschreibt süchtiges Verhalten. Sucht zu fördern, ist süchtig. Menschen mit Suchtproblemen verführen andere zum Konsum und sie sind anderen Modell für süchtiges Verhalten. Das allerdings ist nicht neu und von der Logik her ein weißer Schimmel.

Nichtvorkommen: Zweitens kommen die Angehörigen in der Definition als Personen gar nicht vor. Ihre Leiden und Probleme fehlen gänzlich. Sie werden zu einem Effekt auf den Suchtkranken degradiert. Die Definition beinhaltet ebenfalls das zuvor aufgezeigte, angehörigenbezogene Nichts.

Vorwurfsvoll: Drittens verschiebt und delegiert die Definition vorwurfsvoll Verantwortung. In einem renommierten Fachbuch können Sie folgenden Satz lesen (Rennert, 1989): "Es ist daher nicht verwunderlich, dass so viele Professionelle [in co-abhängigen Angehörigen] Menschen sehen, die jammern und anklagen, die nörgeln und quengeln, die sarkastisch sind, die Realität nicht sehen wollen – kurz, so unangenehm sind, dass man selbst süchtig werden könnte, wenn man mit ihnen zusammenleben müsste." Der Satz wird dort nicht kritisch hinterfragt, sondern ist wortwörtlich gemeint. Nicht die armen, kranken und leidenden Suchtkranken sind demnach verantwortlich, sondern die bösen Rabeneltern, die schreckliche, keifende Ehefrau und die stressig, ständig quengelnden Kinder. Diese Realitätsverzerrung blendet die unsozialen und dissozialen Verhaltensweisen der Suchtkranken aus, unterliegt der klassischen Täter-Opfer-Umkehr und dient dazu, Suchtkranke einseitig als Opfer zu stilisieren. Die Vertreter dieser Haltung machen sich meines Erachtens mit Tätern gemein.

Narzisstisch: Die Definition unterstellt auf subtile Weise: "Du, liebe Angehörige, hast keine Ahnung, aber ich der Fachmensch sage Dir, wie Du Dich verhalten musst." Wir erhöhen uns als die besseren Helfer. Hierdrin offenbart sich der klassische Narzissmus des Helfersyndroms nach Wolfgang Schmidbauer (1977). Allerdings, wenn wir die verklärte Brille, die besseren Helfer zu sein, absetzen, sieht die Realität ganz anders aus. Aus der Resilienzforschung wissen wir, dass die meisten Suchtbetroffenen das Problem ohne jeglichen Kontakt zum Hilfesystem überwinden. Zweierlei ist zu vermuten. Erstens haben viele Betroffene gute persönliche Ressourcen und zweitens haben sie gute soziale Ressourcen, d.h. fürsorgliche und kompetente Angehörige, die sie wirkungsvoll unterstützen. Die Definition der Suchtförderung schürt narzisstisch die Helferkonkurrenz. Statt anzuerkennen, dass wir als Suchthelfer in demselben Boot wie die Angehörigen sitzen und dieselbe Last zu tragen haben, werten wir sie ab. Statt die freundliche Zusammenarbeit mit den Angehörigen zu suchen und so ein feinmaschiges Helfernetz zu bilden, lehnen wir sie als Konkurrenten ab. Statt den Angehörigen in ihren Belastungen und Beeinträchtigungen Hilfeangebote zu machen, machen wir ihnen Vorwürfe und weisen sie zurück. - Um auf das Konzept der Totalen Institution zurückzukommen: Narzisstisch beschneiden wir die Angehörigen in ihrer Würde.

Eine kleine Anekdote: Als junger Psychologe bekam ich das Angebot, eine Angehörigengruppe leiten zu dürfen. Einige Jahre später begann ich, in einer Suchtrehabilitationsklinik zu arbeiten. Ich machte eine erstaunliche Erfahrung. Die Angehörigengruppe fand alle zwei Wochen am Dienstagabend statt. Immer am Morgen darauf, am Mittwoch, fuhr ich mit so viel Energie und Durchschlagskraft in die Klinik. Ich war klar, abgegrenzt und konsequent. Es hat ein wenig gedauert, bis ich den Zusammenhang begriff. In der Angehörigengruppe wurden Themen bearbeitet, die mich als Suchthelfer ebenso betrafen. Durch die Gruppe habe ich implizit meine eigenen verstrickten Neigungen bearbeitet.

Häufig arbeite ich mit komplex traumatisierten, erwachsenen Kindern aus suchtbelasteten Familien. Das aller Furchtbarste für mich als Therapeut ist aber weniger die erfahrene Vernachlässigung, Beschämung und Gewalt, die die Betroffenen erlitten haben. Es ist die Erfahrung, dass sie in Bezug auf die unglückliche und leidvolle Kindheit häufig ohne Wahrnehmung, ohne Gefühl und ohne Sprache sind. Der typische Ausspruch dieser totalen Indifferenz lautet: "Alles normal!" Einmal drückte sich ein erheblich posttraumatisch belasteter Klient während der Anamnese wie folgt aus: "Ich bin in einer gut situierten Familie aufgewachsen, in der es mir an nichts gemangelt hat."

Diese dissoziierte Abwehr der Suchtkinder erinnert mich mit Erschrecken an meine eigenen seelischen Hornhäute nach vielen Jahren der Tätigkeit in der Suchthilfe. In dem Hilfesystem ordnet sich alles der Maxime unter: Das Beste nur für die Suchtkranken. Die spezifischen Schwierigkeiten, Belastungen und Verletzungen der Tätigkeit prägen. Wir beginnen, diese als normal wahrzunehmen und auszublenden. Bitte fragen Sie sich, wann Sie als Suchthelfer das letzte Mal darüber nachgedacht haben, dass der Umgang mit Suchtkranken der "reine Wahnsinn" bedeuten kann.

Ich möchte noch einen gedanklichen Schritt weiter gehen. Wir geben unglaublich viel Geld dafür aus, Suchtgefahren abzuwenden und abzumildern und Suchtprobleme und -störungen zu behandeln. Die Suchthilfe ist heute etabliert. Das ist einerseits gut, aber andererseits hinterfragt kaum noch einer den Sinn, das Selbstverständnis und den Nutzen unseres Tuns. Wir als Suchthelfer und Vertreter unserer Einrichtungen sind stets in der Gefahr, unsere Gespür für uns selber und die Verhältnismäßigkeiten zu verlieren. Oder in Anlehnung an Goffman kann geschlussfolgert werden, dass die abwehrende Haltung: "Alles normal!", uns in Identität und Freiheit beeinträchtigt.

Der Dachdecker hat ein spezielles Berufsrisiko. Er kann vom Dach fallen. Wie geht man mit einem solchen Risiko um? Es gibt quasi zwei Strategien. Man blendet die Angst aus. Süchtige Strategien sind in der Unterdrückung von Gefühlen sehr wirkungsvoll. Ich habe manch suchtkranken Dachdecker behandelt, der diese Strategie erfolgreich angewandt hat, allerdings früher oder später berauscht vom Dach gefallen ist und sich böse wehgetan hat.

Was ist das große Berufsrisiko von uns Suchthelfern? Wir können uns in der Betreuung, Pflege, Beratung, Therapie oder sonstigen Hilfe des suchtkranken Klientels verstricken. Auch wir können im übertragenen Sinne vom Dach fallen, indem wir uns in unserem Engagement verlieren, ausbrennen und verhärmen. Falls wir unsere Gefährdung bagatellisieren oder verleugnen, schaffen wir uns wie der trinkende Dachdecker kurzfristig Erleichterung, langfristig steigt indes unser persönliches Risiko. Und darüber hinaus steigt die Wahrscheinlichkeit, dass unsere Abwehr und Verstrickung auf unsere Einrichtungen mit ihren Strukturen und Prozessen abfärbt. Die langfristig bessere Alternative des Umgangs mit unserem Berufsrisiko liegt auf der Hand: Wir Suchthelfer können es wahrnehmen, darüber sprechen und Maßnahmen ergreifen. Wir können das Risiko nicht ausradieren, doch wir können es fortlaufend abmildern und eindämmen.

Die co-abhängige Institution zeichnet sich zusammenfassend durch folgende vier Attribute aus:

  • die einseitige Fixierung auf die Suchtkranken und die Nichtbeachtung und Vernachlässigung der Angehörigen und Kinder

  • Bagatellisierung und Verleugnung der unsozialen und dissozialen Seite der Sucht und Schuldzuweisungen und Verantwortungsdelegation in Richtung der Angehörigen

  • narzisstische Selbstansprüche als Suchthelfer, Aufwertungen der Suchtkranken und Abwertungen der Angehörigen

  • eine verzerrte oder abgewehrte Wahrnehmung der eigenen beruflichen Realität und des Berufsrisikos

Wir leben in einer Suchtgesellschaft. Damit meine ich nicht, dass zu viel Suchtmittel konsumiert werden. Ich möchte ausdrücken, dass wir zu sehr fixiert darauf sind, Suchtkranken zu helfen und darüber die Angehörigen und Kinder vergessen. Und um noch einmal auf mein Vorbild Erving Goffman zurückzukommen: Die moderne Suchthilfe ist natürlich keine Totale Institution. Doch sie ist total insofern, als dass wir die Angehörigen in ihrer Identität, Freiheit und Würde brüskieren. Das Schicksal der Angehörigen ist auch unser Berufsalltag. Uns den Angehörigen und Kindern zuzuwenden, bedeutet für uns Suchthelfer, Psychohygiene zu betreiben.

Ich werde manchmal von Angehörigen angerufen, gewöhnlich erwachsene Kinder, Partnerinnen oder Mütter. Die Telefonate verlaufen nach einem festen Muster: Zunächst erzählt die Angehörige von der Sucht des Elternteils, Partners oder Kindes. Ich höre zu. Dann erzählt sie, was sie schon alles versucht hat, um ihn auf den rechten Weg zu bringen. An der Stelle werde ich zumeist irgendwann – eine Sache der Geduld - gefragt, was man noch machen könne, um dem Suchtkranken zu helfen. Ich reagiere, indem ich möglichst empathisch das Gesagte zusammenfasse, mit der kleinen Änderung, dass ich nicht über den Suchtkranken spreche, sondern mich auf das Erleben der Angehörigen konzentriere. Die Intervention beende ich mit der Frage, wie es meinem Gegenüber am Telefon eigentlich geht. Die Reaktion ist stets die Gleiche: Die Angehörige beginnt, zu weinen. Warum weint sie? Auch wegen ihrer Last und Leiden, doch vor allem, weil sich noch niemand zuvor – auch sie selbst nicht - für ihre Befindlichkeit interessiert hat. Die Erkenntnis schmerzt ungemein.

Es ist so einfach, die Ebene zu wechseln und mit Angehörigen anders, unmittelbar in Kontakt zu treten. Das gelingt nicht immer. Auch co-abhängige Angehörigen wehren wie Suchtkranke häufig ab. Sie sind ambivalent. Sie sehnen sich einerseits nach Zuwendung und Mitgefühl und sie haben andererseits Angst davor. Doch unser erster therapeutische Schritt, als Suchthelfer die Perspektive zu wechseln, ist ganz einfach.